Dogma Alares Kurucu Ortağı Erdal Güner, Türkiye’de yıllık sağlık başvuru sayısının 1 milyara yaklaştığını, her vatandaşın ortalama 12 kez sağlık sistemine müracaat ettiğini söyledi. Güner, “Bütçeye uygunluk sorunu ve sahipsizlik, sistemin iki temel acı noktası” derken; çözüm için birinci basamak, sevk zinciri, talep yönetimi ve dijital sağlık odaklı yeni bir reform çağrısı yaptı.
Türkiye Sigorta Birliği Başkanı Uğur Gülen ile sigorta profesyoneli Zeynep Türker’in sunduğu Sigortacı Kafası programına konuk olan Dogma Alares Kurucu Ortağı Erdal Güner, Türkiye’de sağlık sisteminin mevcut durumunu ve sigorta sektörüyle iç içe geçen dinamiklerini rakamlar ve somut örneklerle anlattı.
Güner, doğumdan ölüme kadar yanımızda taşıdığımız tek varlığın sağlık olduğunu vurgulayarak, “Araba sahibi olmadan kaskoya, ev sahibi olmadan konut sigortasına ihtiyaç duymazsınız ama sağlığı her an yanınızda taşımak zorundasınız” dedi; sağlık sigortacılığının bu nedenle sistemin merkezinde düşünülmesi gerektiğinin altını çizdi.
“Sağlık, doğumdan mezara kadar yanımızda taşıdığımız en önemli varlık”
Erdal Güner, söze sağlığın hayat içindeki yerini tarif ederek başlıyor:
“Sağlık öyle bir şey ki, anne karnına düştüğümüz andan mezara gidesiye kadar yanımızda taşımak zorunda olduğumuz en önemli varlığımız. Diğer tüm varlıklar sonradan ediniliyor ve kaybedilebiliyor ama sağlık hep bizimle.”
Sigortacılık penceresinden bakıldığında, sağlık sigortacılığının diğer branşlardan bu noktada ayrıştığını anlatıyor:
“Araba sahibi olmadan kasko ve trafik sigortasına ihtiyaç duymazsınız, eviniz yoksa konut sigortası da yoktur. Ama sağlık dediğiniz şey, varlık olarak sizsiniz. Dolayısıyla sigortacılıkta da bu alanın ayrı bir yere konulması gerekiyor.”
Türkiye’de yılda 1 milyara yakın başvuru
Güner’in verdiği rakamlar, Türkiye’de sağlık hizmeti kullanımının ulaştığı boyutu ortaya koyuyor:
“Türkiye’de yıllık sağlık müracaatı 970 milyon civarında, yani neredeyse 1 milyar başvuru. Müracaat dediğimiz, herhangi bir vatandaşın sağlık sisteminin kapısını çalması ve içeriden bir hizmet alması.”
Bu tabloyu kişi başına frekansa çevirdiğimizde ortaya şu resim çıkıyor:
“Yaklaşık her ay, her vatandaş bir kez sağlık sistemine başvuruyor. 2023 sonunda frekans 11,2; 2024’te bunun 12’nin üzerine çıktığı söyleniyor. Yani Türkiye’deki her kişi yılda 11–12 kere sağlık sistemine müracaat ediyor.”
Güner, bu rakamı Avrupa Birliği ile kıyaslayarak tabloyu daha da netleştiriyor:
“Avrupa Birliği’nde bu frekans 5’ler civarında. Biz 2 katından da fazlayız. Bu da sistemin hem talep hem maliyet tarafında neden zorlandığını açıklıyor.”
Başvuruların dağılımında ise kamunun ağırlığı çok net:
“Yaklaşık 1 milyar başvurunun 900–910 milyonu kamuda gerçekleşiyor. Yani başvuruların kabaca %90’ı kamuya. Bu yüzden kamuda yapılan her hareketin özel sektöre etkisi çok yüksek; odadaki ‘fil’ dediğimiz tam olarak bu.”
Özel sektör yatırıma rağmen büyümüyor
Güner, Dogma Alares olarak hem sigorta şirketleri hem de özel hastane gruplarıyla çalıştıklarını, bu sayede pazarın acı noktalarını yakından gözlemlediklerini aktarıyor:
“Özel sektöre baktığınızda 2020–2023 arasında müracaatta yaklaşık %10’luk bir kayıp var. Bu kadar yatırıma, yeni hastanelere, artan kapasiteye rağmen özel sektörde başvuru sayısı anlamlı ölçüde artmıyor; bazı segmentlerde azalıyor.”
2024 rakamlarının muhtemelen yatay veya sınırlı bir hareket göstereceğini söyleyen Güner, “Özel sektör kapasite artışına gitse de, ikinci basamakta müracaat sayısında beklenen büyüme yok” değerlendirmesinde bulunuyor.
Sağlık sisteminin iki acı noktası
Erdal Güner’e göre Türkiye’de sağlık sistemi, hem vatandaş hem hizmet sağlayıcı hem de sigorta tarafında iki temel sıkıntı etrafında şekilleniyor:
Bütçeye uygunluk: “Herkes bağırıyor ama harcamaktan vazgeçemiyor”
İlk ve en görünür sorun, sağlık harcamalarının bütçeye yükü:
“Bütçeye uygunluk problemi giderek artıyor. Her segment zorlanıyor. TÜİK’in sağlık harcaması verilerini gelir dilimlerine göre kırdığınızda da aynı şeyi görüyorsunuz. Sağlık, paranız olsa da olmasa da harcama yaptığınız bir alan.”
Güner, sağlık harcamasının zorunlu niteliğini çarpıcı bir örnekle açıklıyor:
“Eğer ahırınızda tek bir ineğiniz varsa ve tüm geçiminiz ona bağlıysa, çocuğunuz hastalandığında o ineği satıp çocuğunuzu tedavi ettirirsiniz. Sağlık harcamasının gerçek ağırlığı bu.”
Özel sağlık sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS) tarafında da tablo farklı değil:
“Bugün özel sağlık sigortası alan kesim de şikâyetçi. Aile poliçelerinde duyduğumuz rakamlar, neredeyse milyonluk yıllık bütçelere çıkmış durumda. Düşük gelir grubu da bağırıyor. Herkes bütçeye uygunluk açısından zorlanıyor ve bu sorun giderek derinleşiyor.”
Sahipsizlik: “Doğumdan ölüme bizi izleyen, yöneten bir ekip yok”
İkinci ve daha az konuşulan ama sistemin sürdürülebilirliği açısından kritik başlık ise “sahipsizlik”:
“Bizim sağlığımızı bütünsel anlamda, uzun vadeli, sürekli izleyen ve önleyici aksiyon alan bir uzman ekibimiz yok. Doğumdan sonra bebekler için belli bir süre takip sistemi var, aşılama programı var ama bir yaşın, beş yaşın ötesinde bu çok zayıflıyor.”
Güner, bugün çoğu insanın sağlık sistemine “akut sorun” yaşadığında girdiğini, bu nedenle sistemin sürekli yangın söndürme modunda çalıştığını söylüyor:
“Başa akut bir iş geldiğinde sisteme müracaat ediyoruz. ‘İyi bildiğin bir dahiliyeci var mı?’ diye eşe dosta sorarak yol bulmaya çalışıyoruz. Sağlığımızı, ailemizin sağlık risklerini uzun vadeli yöneten bir ‘sahiplenme’ yok. İşte ben bu durumu sahipsizlik olarak tanımlıyorum.”
Türkiye’de aile hekimliği ve e-Nabız gibi güçlü altyapılar olmasına rağmen, bunların sahiplilik üreten bir modele dönüşemediğini de ekliyor:
“Aslında çok kuvvetli bir e-Nabız altyapımız var. Hangi hastaneye gitmişiz, hangi tetkikler yapılmış, görüntülemeler, reçeteler; hepsi tek yerde görülebiliyor. Fakat bunları sizin adınıza bütünsel yorumlayan, önleyici aksiyonlar planlayan bir ekip yok.”
Açık büfe sağlık sistemi… Herkes her yere gidiyor
Güner, mevcut yapıyı anlatmak için “açık büfe” benzetmesini kullanıyor:
“Bugün hem kamu hem özel, bir anlamda her şeye erişimin çok açık olduğu bir sistem. Elinizde sigortanız varsa doğrudan profesöre gidebiliyorsunuz. Kamuda da herkes ikinci, üçüncü basamak hastanelere başvuruyor. Herkes tabağını dolduruyor ama bir kısmı çöpe gidiyor; tıpkı her şey dahil tatil köyü gibi.”
Dünyadaki tıbbi benchmark’lar ve kendi çalışmalarından hareketle önemli bir oran veriyor:
“Sisteme gelen 100 vakanın 85’i aslında birinci basamakta çözülebiliyor. Aile hekimi veya birinci basamak klinik dediğimiz yerde halledilebilecek vakalar. Buna rağmen bu 85 vakanın büyük kısmı ikinci ve üçüncü basamak hastaneleri dolduruyor. Geri kalan %15’lik kısım gerçekten ileri tetkik ve uzmanlık gerektiren grup.”
Bu çarpık kullanım, sistemin verimsiz çalışmasına yol açıyor:
“%85 çok yüksek bir oran. Bu %85’in hepsinin üst basamakta dolaşması, ikinci ve üçüncü basamakta gerçekten gitmesi gereken 15’in de önünü kapatıyor. Sistemi verimsiz ve pahalı hale getiren şey bu yanlış kullanım.”
Kamu yatırımı, insan kaynağı baskısı ve katkı payı erozyonu
Erdal Güner, son yıllarda özellikle şehir hastaneleriyle hızlanan kamu yatırımlarının, insan kaynağı tarafında yeni bir baskı yarattığını anlatıyor:
“2000’lerin başı ve ortasıyla kıyasladığımızda, kamu tarafında ciddi bir hastane yatırımı var. Bu kadar hastane yaptığınızda içine doktor, hemşire, teknisyen koymanız lazım. Tıp fakültelerinin sayısı ve kontenjanları artmış olsa da, uzun eğitim süreleri nedeniyle bu ihtiyaç hemen karşılanamıyor.”
Buna bir de Avrupa’daki insan kaynağı açığı ve denklik kolaylıkları eklenince, tablo daha da zorlaşıyor:
“Avrupa da benzer sorunlar yaşıyor. Türkiye’den gidecek doktor ve sağlık personeli için denklik şartları ciddi anlamda yumuşatıldı. Almanya bunun en tipik örneği. Böyle olunca zaten içeride yetiştirmekte zorlandığınız insan kaynağını bir de dışarıya kaptırıyorsunuz.”
Kamu, hastaneleri doldurmak için özel sektörden hekim ve hemşire çekmeye başladığında, özel hastaneler de bu personeli elde tutmak için ücretleri artırmak zorunda kalıyor:
“Geçmişte 700 dolar ödediğiniz bir hemşireye bugün 2 bin dolar ödüyorsunuz. Bu maliyet sigorta poliçelerine yansıyor, primler yükseliyor, bütçe baskısı artıyor; sistem bir kısır döngüye giriyor.”
Bir diğer önemli nokta ise SGK katkı payındaki erozyon:
“2009’da devlet hastanelerinde SGK’lı bir vatandaş muayene için yaklaşık 3,5 dolar karşılığı bir katkı payı ödüyordu. Bugün bu rakam 50 cent seviyesinde. 3,5 dolardan 50 cent’e düşmüş bir katkı payı var. Bu fiyat düşüşüyle başvuru frekansını üst üste koyduğunuzda, güçlü bir ters korelasyon görüyorsunuz. 6’lardan 12’lere çıkan frekansın önemli kısmı buradan besleniyor.”
Dijital sağlıkla hibrit model
Güner, çözümde dijitalin rolünü de gerçekçi bir çerçeveyle tarif ediyor:
“Dijital sağlık çok konuşulan bir alan ama bankacılık gibi düşünmemek lazım. Bankacılıkta bireysel işlemlerin %98’i dijitalde dönebiliyor; sağlıkta hastanın fiziksel muayene ihtiyacı ve tetkik gereksinimi nedeniyle böyle bir oran beklemek gerçekçi değil.”
Yine de önemli bir potansiyel alan var:
“Birinci basamakta çözülebilecek %85’lik kısmın yaklaşık %20’si, bugünkü teknolojiyle dijitalde yönetilebiliyor. Yani toplam vakaların %17–20’si tele-sağlık, uzaktan danışmanlık, dijital takip gibi yöntemlerle sürdürülebilir biçimde çözülebilir.”
Bu nedenle hedefin “her şeyi dijitale taşımak” değil, birinci basamakta hibrit bir model kurmak olduğunu vurguluyor:
“Benim kastettiğim, hem fiziksel hem dijital parçaları olan, takibi dijitalle kolaylaştıran, ilk başvuru ve hafif vakaları tele-sağlıkla yöneten bir birinci basamak kurgusu. Doğru kurgulanırsa hem maliyet hem erişim anlamında çok ciddi fayda sağlar.”
Birinci basamak, sevk zinciri, fiyat disiplini ve liberalizasyon
Erdal Güner, Türkiye sağlık sisteminin ikinci bir reform dalgasına ihtiyaç duyduğunu, bu kez merkezde birinci basamak ve talep yönetiminin olması gerektiğini söylüyor. Önerdiği ana başlıklar şöyle:
Birinci basamağın güçlendirilmesi ve sevk zincirinin işletilmesi
“Herkesin kafasına göre ikinci ve üçüncü basamağa gitmediği, önce birinci basamakta triyajdan geçtiği bir model gerekiyor. Aile hekimi, bölge çocuk hekimi ya da birinci basamak kliniği olabilir; ama mutlaka ilk temas noktası olmalı. Hem kamunun hem özel sektörün bu yapıyı sahiplenmesi ve güçlendirmesi lazım.”
Fiyat mekanizmasının talep yönetimi için gözden geçirilmesi
“Katkı payını 3,5 dolardan 50 cent’e düşürdüğünüzde, erişimi artırmış oluyorsunuz ama talebi de kontrolsüz biçimde büyütmüş oluyorsunuz. Biz, katkı payını bugünkü alım gücüyle uyumlu ve talebi disipline eden bir seviyeye çekmenin şart olduğunu düşünüyoruz. Amaç kimseyi dışarıda bırakmak değil; sistemi sürdürülebilir kılmak.”
Özel sektörün birinci basamakta daha güçlü şekilde devreye girmesi
“Birinci basamağın yükünü sadece kamunun taşıması gerçekçi değil. Poliklinikler, tıp merkezleri, butik birinci basamak klinikleri sistemin önemli bir parçası olmalı. Ruhsatlandırmada biraz daha liberal bir yaklaşım, rekabetin önünü açacak, farklı segmentlere uygun hizmet modellerinin ortaya çıkmasını sağlayacaktır.”
Dijital sağlık entegrasyonu ile hibrit yapı
“Birinci basamak, dijitalle entegre tasarlanmalı. Takip süreçleri, hafif vakalar, kronik hastaların kontrolü gibi alanlarda tele-sağlık ve dijital çözümler devreye girmeli. Böylece hem sahipsizlik hissi azalır hem maliyetler daha yönetilebilir hale gelir.”
Güner, bütün bu adımların ortak hedefini ise şöyle özetliyor:
“Bütçeye uygunluk sorununu hafifletmek, sahipsizliği ortadan kaldırmak ve sistemi hem vatandaş hem kamu hem sigorta şirketleri açısından sürdürülebilir kılmak mümkün. Bunun için kamunun, özel sektörün ve sigorta dünyasının aynı masada olduğu, birinci basamak odaklı yeni bir sağlık mimarisine ihtiyaç var.”
“Önleyici sağlık ve önleyici sigortacılık aynı masada düşünülmeli”
Erdal Güner, değerlendirmesini önleyici sağlık ve önleyici sigortacılık kavramlarını öne çıkararak noktalıyor:
“Riskin önlenmesi aslında bütün amaç. Önleyici sağlık, önleyici hekimlik, önleyici sigortacılık… Bunların hepsi toplum sağlığı ve sistemin sürdürülebilirliği açısından çok kıymetli. Sadece tedavi odaklı bir modelde maliyetleri ne kamu ne özel sektör ne de vatandaş taşıyabilir.”
6 milyon kişi üzerinde yapılan bir çalışmadan alıntılayarak, bütünsel sağlık yönetiminin etkisini somutlaştırıyor:
“Değer bazlı, bütünsel sağlık yönetimi uygulanan 6 milyonluk bir sandıkta, ilk yıl toplam maliyetin ortalama %31 azaldığını görüyoruz. Ama paradan da önemlisi, erken yakalanan bir kanserin, önlenen bir komplikasyonun değeri; bunu neyle ölçebilirsiniz?”
Güner’e göre Türkiye, güçlü sağlık altyapısı, e-Nabız gibi dijital araçları ve büyüyen sağlık sigortacılığıyla, birinci basamak odaklı, dijital destekli ve bütçeye duyarlı yeni bir modeli hayata geçirebilecek kapasiteye sahip. Sorun, bu kapasiteyi doğru mimari ve doğru teşviklerle harekete geçirmek.
